שאלה
אני בשבוע ה-41 להיריון, והיום הרופאה הציעה לעשות לי סטריפינג לזירוז הלידה. אמרו לי שגם יחסי אישות מזרזים את הלידה. האם אחרי הסטריפינג ניאסר אני ובעלי? ואם הסטריפינג לא עובד, האם מותר לנו לקיים יחסים?
תשובה
את מתקרבת ללידה, בשעה טובה. סטריפינג היא פרוצדורה וולנטרית שבה הרופא מפריד את קרומי השפיר העוטפים את העובר מדפנות הרחם. פעולה זו משחררת פרוסטגלנדינים שאמורים לסייע בזירוז הלידה. לפני ביצוע הפרוצדורה, ראוי לדון עם הרופאה לגבי יתרונותיה וחסרונותיה. יש מקרים בהם הסטריפינג יאסור אותך גם אם הלידה עדיין לא התפתחה. על מנת שלא תאסרי ללא צורך, יש לברר את העובדות עם הרופאה שלך מיד לאחר ביצוע הסטריפינג. אם הרופאה תמסור שהסטריפינג גרם לפתיחה של צוואר הרחם מעבר ל-2 ס״מ, הפעולה תאסור אותך גם ללא ראיית דם. בגלל שאופי הפעולה הוא שהרופא מכניס אצבעות ומסובב אותן בפעולה אקטיבית שיכולה לפצוע את האזור, אם תדווח הרופאה שהפעולה גרמה לדימום מצוואר הרחם- דימום זה לא יאסור אותך. במקרה שהרופאה לא הצליחה להרחיב את הפתיחה וגם לא ראית דימום אוסר בעקבות הסטריפינג, הפרוצדורה לא אסרה אותך.
לגבי קיום יחסים, מבחינה רפואית בהיריון רגיל שאינו בסיכון, היחסים בטוחים כל עוד לא היתה ירידת מים. אם לפי התנאים שתוארו לעיל לא נאסרת, אין בעיה הלכתית בקיום יחסים.
הרחבה
במהלך הלידה מופרשים בגוף חומרים כימיקליים בשם פרוסטגלנדינים, שתפקידם לרכך את צוואר הרחם ולאפשר את מעבר התינוק. ׳סטריפינג׳ היא פעולה שרופא מבצע ביד, במטרה להפריד, מכנית, את קרומי השפיר בתוך הרחם. פעולה זו גורמת לשחרור פרוסטלגלנדינים המביאים להבשלת צוואר הרחם. במקרים מסוימים (60-70 אחוזים) תועיל הפרוצדורה לקידום תהליך הלידה.1Boulvain M, Stan C, Irion O, Membrane Sweeping for Induction of Labour. Cochrane, Database Syst Rev. Jan 25, 2005; (1):CD000451. סטריפינג יכול להתבצע רק אם יש כבר פתיחה של צוואר הרחם המאפשרת לרופא להכניס אליו אצבע או שתיים, ובתנועות סיבוביות להפריד את הקרומים. פעולה זו יכולה להתבצע בחדר הלידה או במרפאת הרופא. הצירים יתחילו בדרך כלל בתוך 24 עד 72 שעות לאחר הפרוצדורה. התהליך ע״פ רוב כואב, וכתוצאה מהקילוף יכול להיות דימום קל.
יש לקבוע:
מה דין הדימום אם נראה כזה? האם יש חשש לפתיחת הקבר? האם בפעולה זו תחול על האישה טומאת יולדת?
רוב הפוסקים אוסרים את האישה לאחר סטריפינג. אמנם מבירור אצל גינקולוגים, עולה שבשל תנאים המשתנים מאישה לאישה, אי אפשר להכליל אם הפרוצדורה אוסרת או לא, ויש לברר עם הרופאה מה בדיוק נעשה בפרוצדורה ולפסוק לגופו של מקרה.2בספר אורות טהרה (פרק יט סע׳ כג, עמ׳ קלב) כתב להתיר את האישה לאחר סטריפינג אם לא ראתה דם לאחר הפרוצדורה.
ע״פ עדויות הרופאים, הדימום המופיע לעיתים קרובות מיד אחרי התהליך הוא קרוב לוודאי דם הנגרם מההפרדה האינטנסיבית של הקרומים מהפה הפנימי של הרחם.3יש מחלוקת האם דם זה נחשב דם מכה או דם התחלת לידה. לדעת הר״י ורהפטיג דם זה נחשב דם של התחלת לידה ומטמא. במידה והרופאה קובעת שהדימום נובע מפציעת צוואר הרחם ולא מהרחם עצמו, דם זה לא מטמא.4אם הוא גרם לפתיחה מעבר ל-19 מ״מ, אז אפילו אם הדמם לא מטמא, האישה תיטמא בעקבות פתיחת הקבר, ראו להלן. לא תמיד יכולה הרופאה להבחין מאיפה בא הדימום, ולכן במקרה של ספק יש לאסור את האישה בעקבות הפעולה.5אם הדימום לא יופיע בסמוך לתהליך אלא מאוחר יותר, יש מקום לחשוש שהוא מסימני הלידה המתקרבת, ונגרם ע״י הפעילות ההורמונלית ולא בגלל השפשוף שפצע את האישה במהלך הסטריפינג. לפי הרב ד״ר מרדכי הלפרין, הפעולה יכולה לגרום לדימום שנובע מהפרדת שק ההיריון מהרחם, כלומר דימום של התחלת לידה, ולכן דימום זה מטמא. ראו מאמרו ״דין האשה בשלית פתח והפרדות שליה״ בכתב העת ״הברכה״ מס׳ 8, טבת תשע״א, עמ׳ עד-עז. עם זאת, על דימום מאוחר כזה יחולו דיני כתמים, והוא יאסור רק בכפוף להם.
השאלה השנייה היא, האם בפרוצדורה זו יש לחשוש לקביעה ש׳אין פתיחת הקבר ללא דם׳.
הכנסת האצבעות והתנועה הסיבובית המבוצעות בפעולת הסטריפינג מתבצעת בתוך הפה הפנימי של צוואר הרחם. פתיחה של הפה החיצוני של צוואר הרחם, המכונה פתיחה פיזיולוגית, פעמים רבות מקדימה את הלידה, ונשים וולדניות אף עשויות להסתובב למשך תקופה ארוכה במצב זה. היא אינה נחשבת חלק מתהליך הלידה ואינה אוסרת את האישה.6ראו לעיל סי׳ ט, דין פתיחת צוואר הרחם כהתחלת לידה.
הפתיחה המינימלית הנצרכת כדי לבצע הפרדת קרומים היא כזו שתאפשר הכנסת אצבע אחת לתוך הפה הפנימי של צוואר הרחם. לפי הרופאים, ייתכן ופעולת הסטריפינג עצמה תרחיב את הפתיחה במהלך הפרוצדורה.
במקרים שבהם הפתח הפנימי (לא זה הנמדד ע״י מיילדת, אלא הצד הפנימי של צוואר הרחם דרכו דוחקת הרופאה את האצבעות כדי להפריד את הקרומים) פתוח ברוחב שני סנטימטרים ויותר, אף אם האישה איננה בלידה פעילה, תוספת ההרחבה של צוואר הרחם הפנימי, למרות שהוא כבר במצב ׳פתוח׳, מטמאת.
לשיטות שאינן חוששות לפתיחת הקבר מבחוץ,7ראו שו״ת ציץ אליעזר ח״י סי׳ כה פרק יא, וחזון איש יו״ד סי׳ פג ס״ק ב. וכן בטהרת הבית ח״ב עמ׳ ס . הכנסת האצבע איננה אוסרת. אולם מאחר שאנו חוששים גם לפתיחה מבחוץ,8שו״ת נודע ביהודה תנינא יו״ד סוף סי׳ קכ, שו״ת אגרות משה יו״ד ח״א סי׳ פג; וכן שו״ת הר צבי יו״ד סי׳ קנב. עולה לדיון רוחב הפתיחה שבעקבות הסטריפינג. אם הפעולה עצמה היא שמרחיבה את פתח הרחם עד מעבר ל-19מ״מ שמזכיר הגר״מ פיינשטיין,9אגרות משה חיו״ד סי׳ פט, שכתב בעניין השיעור שאם אינו עב מאצבע קטנה יש להקל, והוא ערך השיעור דג׳ רבעי אינטש 1= 19.05 מ״מ]. הרי שסטריפינג כזה אוסר מדין פתיחת הקבר. במידה שהרופאה קובעת שהצליחה להכניס אצבע אבל לא הצליחה להרחיב את הפתח מעבר לשיעור האוסר, וגם אין דימום מהרחם־האישה אינה נאסרת.
לגבי טומאת יולדת, לא שונה אישה שעברה סטריפינג (ולעיתים שמסתובבת לאחר הפרוצדורה למשך כמה ימים) מיולדת אחרת הנאסרת רק כשהיא יושבת על המשבר.10ראה לעיל סי׳ ט דין פתיחת צוואר הרחם כהתחלת לידה.
לגבי קיום יחסים כאמצעי לזירוז בלידה - נראה שבנקודה זו חז״ל והרופאים תמימי דעים. הגמרא בנדה (לא ע״א) מצטטת את המדרש: ״שלשה חדשים האחרונים - תשמיש יפה לאשה ויפה לולד, שמתוך כך נמצא הולד מלובן ומזורז״. בקרב הרופאים קיימת הדעה שהפרוסטגלנדינים שבזרע וחומרים המשתחררים במהלך האורגזמה הנשית עשויים לזרז את הלידה.11למחקר הרפואי בנושא ראו KavanaghJ, Kelly A.J., Thomas J., Sexual Intercourse for Cervical : Ripening and Induction of Labour. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(2):CD003093.
קיימת גם אפשרות שעיסוי משמעותי של הפטמות גורמת לשחרור אוקסיטוצין ויכול גם לקרב את הלידה כשהתנאים בשלים. ראו
Kavanagh J., Kelly A.J., Thomas J., Breast Stimulation for Cervical Ripening and Induction of Labour. Cochrane Database Syst Rev. 2005 July 20; (3): CD003392.
ר.ש.פ.