שאלה
אני בת 43, נוטלת גלולות למניעת היריון. לאחרונה החלטתי לעבור להתקן תוך- רחמי. האם הכנסת ההתקן תטמא אותי? מתי רצוי להכניסו, וכיצד עלי לפעול אם בכל זאת הרופא דורש להכניסו בתוך שבעת הנקיים?
תשובה
עצם הכנסת התקן תוך-רחמי ע״י רופא לא תטמא אותך, אך ייתכנו דימומים לאחר ההכנסה אשר עלולים להקשות עליך להיטהר. גם בהתקן הנחושת ובמיוחד בהתקן ההורמונלי, כתמים אלה שכיחים בחודשי השימוש הראשונים. לפעמים מופיעה ההכתמה רק כעבור מספר ימים מההכנסת ההתקן ההורמונלי, כאשר הגוף מתחיל להגיב להורמון. לכן, מבחינה הלכתית העיתוי הרצוי להכנסת ההתקן הוא כאשר את טהורה. עם זאת, לרוב, הרופאים מעדיפים לבצע את הפרוצדורה בימים שלאחר המחזור, במהלך שבעה הנקיים, כיוון שאז ברור שהאישה אינה בהיריון וגם צוואר הרחם פתוח ורך יותר באופן שמקל על הכנסת ההתקן. מומלץ להציע לרופא להכניס את ההתקן מיד לאחר הטבילה, או ביום האחרון של שבעה הנקיים לאחר בדיקת היום השביעי. במקרה שהפרוצדורה מתבצעת בכל זאת במהלך שבעה הנקיים, יש לבצעה לאחר שכבר עשית הפסק טהרה ובדיקת היום הראשון.
לאחר הכנסת ההתקן, את עלולה לראות דם במשך יום או יומיים בעקבות פציעת צוואר הרחם עקב תפיסתו בצבת בשעת הפרוצדורה. אם תמצאי דם במהלך עשרים וארבע השעות הראשונות, ואף אם אותו דימום יימשך יומיים, תוכלי לתלותו בפציעה, ולא תיאסרי גם אם הדם יימצא על עד בדיקה. לאחר יממה, הפצע החיצוני אמור להתרפא, ולכן אם תתחיל הכתמה בהפרש יממה מהכנסת ההתקן, או אם יופיע דימום לאחר ההכנסה אך יימשך מעבר ליומיים, כבר אין אפשרות לתלותו בצוואר הרחם הפצוע.
אם הוכנס ההתקן במהלך שבעה הנקיים, בהנחה שביצעת את הפסק הטהרה ואת בדיקת היום הראשון, תוכלי להפחית בבדיקות בהמשך השבוע וכן ללבוש תחתונים צבעוניים או להניח תחתונית. אך בכל מקרה, עליך לבצע בדיקה פנימית לכל הפחות ביום השביעי כדי שתוכלי לטבול.
במקרה שההתקן בכל זאת יוחדר במהלך שבעה הנקיים, כל דימום שיימצא בבדיקה פנימית לאחר טווח ההחלמה הנ״ל ללא הוכחה שהוא נובע מהמכה יחייב אותך לבצע הפסק טהרה ולהתחיל מחדש את ספירת שבעת הנקיים.
הרחבה
שלושה חלקים לשאלה:
1. האם הכנסת ההתקן מטמאת את האישה?
2. מה דין הדימום לאחר פרוצדורה זו?
3. איך לנהוג כאשר הכנסת ההתקן נעשית בתוך שבעה נקיים?
פרוצדורת הכנסת ההתקן
ההתקן הינו גוף קטן מנחושת או מפלסטיק המוחדר אל הרחם ומונע היריון. יש לדון האם הפעולה נחשבת דפתיחת הקבר׳, ואם כך, האם האישה נטמאת אפילו אם אינה רואה דם.
בגמרא נחלקו אם ׳אפשר לפתיחת הקבר בלא דם׳, כלומר האם עצם פתיחת צוואר הרחם מטמאת אף כשלא נמצא דם.1נדה כא עמ׳ א׳ וב׳ . לדעת הרמב״ם2הל׳ איסורי ביאה פ"ה הל׳ יג. אפשר לפתיחת הקבר בלא דם ואילו הראב״ד,3השגות הראב״ד על הרמב״ם שם, ובעלי הנפש שער הפרישה סי׳ א. הרמב״ן,4הלכות נדה לרמב״ן פ"ג הל׳ ו. הרא״ש5נדה פ"ג סי׳ א. והרשב״א6תוה״ב הארוך בית ז שער ו (דף כו ע״ב). פסקו שאי אפשר לפתיחת הקבר ללא דם, וכך נפסק בשולחן ערוך.7יו״ד סי׳ קפח סע׳ ג ורמ״א סי׳ קצר סע׳ ב. בהמשך למחלוקת זו של הראשונים, אחרונים נחלקו אם החדרת דבר מבחוץ אל תוך הרחם יכולה לגרום לפתיחת הקבר או שרק דבר היוצא מן הרחם יכול לגרום לפתיחת הקבר. הנודע ביהודה8שו״ת נודע ביהודה תנינא יו״ד סוף סי׳ קכ. פוסק שהאישה נטמאת הן בפתיחה ע״י דבר היוצא מהרחם והן על ידי דבר הנכנס לרחם. וכך פסק האגרות משה,9שו״ת אגרות משה יו״ד ח״א סי׳ פג; וכן שו״ת הר צבי יו״ד סי׳ קנב. לדעות המקלים בפתיחת הקבר מבחוץ, דוגמת בדיקת רופא, ראו בשו״ת ציץ אליעזר ח״י סי׳ כה פרק יא, וחזון איש יו״ד סי׳ פג ס״ק ב. ראו גם בטהרת הבית ח״ב (עמ׳ ס) שלומד ספק ספיקא בעניין זה. שפעולה חיצונית יכולה לגרום לפתיחת הקבר ולטמא את האישה גם כאשר לא נמצא דם.
בעקבות הדיון בגמרא ומדברי השולחן ערוך לומדים הפוסקים שדין פתיחת הקבר שמטמא הוא רק אם הפתח גדול יותר משיעור ׳שפופרת׳. הש׳ך10יו״ד סי׳ קפח, ס״ק יב. הגדיר גודל זה כ״דק שבדקין״. באגרות משה11שו״ת אגרות משה יו״ד ח״א סי׳ פט. הגר״מ פיינשטיין למד מדיני טומאה כי גודל הפתיחה המטמא הוא כגודל של ׳פיקה׳, כלומר ראש הכלי שנשים טוות בו. לדבריו מדובר בכלי שאינו עבה יותר מאצבע קטנה הסמוך לאגודל, ובשו״ת אגרות משה או״ח ח״ג סי׳ ק הוא מגדיר את גודל האצבע הקטנה כשלושת רבעי אינטש (19 מ״מ). לעומת דבריו לגבי שיעור פתיחת הקבר, במקום אחר (אה״ע ח״ג סי׳ כא) הוא כותב שאישה נטמאת לאחר הכנסת התקן. כנראה שהגרמ״פ הכיר מציאות בה הפתיחה שנגרמת על ידי הכנסת התקן גדולה מ-19 מ״מ. כתב שמדובר בגודל של 19 מ״מ (שלושת רבעי אינך).12יש אמנם דעות נוספות בענין שיעור פתיחת הקבר. ראו בשו״ת תשובה מאהבה (ח״א סי׳ קטז ) שכתב שגודל השפופרת הוא עב מעט יותר מקש. הוא פסק שרק אם יצא דבר דק מאוד או אפילו משקה, לא נחשב לפתיחת הקבר. ובספר בדי השולחן (סי׳ קצד ס״ק לא) הגדיר את הגודל כ-15 מ״מ. לעומת זאת בספר מקור חיים ותפארת צבי (סי׳ קפח אות ט ) הגדיר זאת כגודל האגודל (כ-25 מ״מ). הרי״ה הנקין והר״י ורהפטיג מורים כאג״מ שרק בשיעור 19 מ״מ יש לחשוש לפתיחת הקבר. לשם החדרת ההתקן נעשה שימוש במכשיר בקוטר של כ-4 מ״מ לכל היותר, וההתקן עצמו הוא קטן מאוד ומקופל בתוך המכשיר, ולכן לפי השיטה שפתיחת הקבר היא רק משיעור 19 מ״מ, אין חשש לפתיחת הקבר בפרוצדורה זו. יצוין כי יש שחלקו ופסקו שיש דין פתיחת הקבר בהכנסת ההתקן ולכן האישה טמאה לאחר הפרוצדורה.13כך כתב בספר חוט השני נדה סי׳ קפג סע׳ ג ס״ק ב (עמ׳ כח) וכן סי׳ קפח סע׳ י ס״ק ד (עמ׳ קד). בשיעורי שבט הלוי (סי׳ קפח סע׳ ג ס״ק ד, עמ׳ ק) מחמיר בכל בדיקת רופא שמגיעה לתוך הרחם עצמו, שמטמאת את האישה.
הדימום שלאחר הפרוצדורה
לרוב יש דימום לאחר הכנסת התקן, ויש לברר אם נחשב דם נידה או דם מכה. האפשרות לתלייה במכה נלמדת בגמרא בנידה טז. הרמב״ן14הל׳ נדה פ״ג הל׳ ז, מובא ברשב״א תוה״ב הארוך בית ז שער ד (דף כג). סובר שאין לתלות דם במכה אלא אם אנו בקיאים להבחין בין דם נידה לדם מכה. לעומת זאת, הרמב״ם,15הל׳ איסו״ב פ״ח הל׳ יד ופרק ט הל׳ כב. הרא״ש16נדה פרק עשירי סי׳ ג ד״ה גם הרמב״ן. והרשב״א17תוה״ב שם. כתבו שניתן לתלות במכה ידועה.
בשולחן ערוך18יו״ד סי׳ קפז סע׳ ה. נפסק שאם קיימת מכה באותו מקום,19ראו ש״ך סי׳ קפז סע׳ יז שמביא שיטת הב״ח שמדובר במקור ממש. וכן סדרי טהרה סי׳ קפז ס״ק יא. תולים במכה. הרמ״א20רמ״א שם . כותב שאישה שאין לה וסת קבוע ומוצאת דם שלא בשעת וסתה, צריכה לדעת שמכתה מוציאה דם על מנת לתלות בה את הדימום. הש״ך21ש״ך יו״ד סי׳ קפז ס״ק כד. סובר בדעת הרמ״א שאפשר לתלות במכה רק כאשר ידוע שהיא מוציאה דם בפועל, ואילו הט״ז22ט״ז שם ס״ק י . סובר שדי אם יודעת שמכה זו יכולה לעתים להוציא דם.23וראו גם בבדי השולחן (סי׳ קפז ס״ק צז) שמספיקה גם ידיעה שבמכה מעין זו אצל נשים אחרות רגיל לצאת דם. ראו גם בשו״ת נודע ביהודה (מה״ק יו״ד סי׳ מז) שכותב שלפי הט״ז, דעת הרמ״א מתייחסת רק למקרה של רמ״ת, ולא לכל מכה.
הנודע ביהודה24שו״ת נודע ביהודה מה״ק יו״ד סי׳ מא ס״ק ה. הבין בדעת הרמ״א שניתן לסמוך על ספק ספיקא (שאולי הדם לא בא מן המקור, ואף אם בא מן המקור, שמא בא מחמת מכה שנמצאת שם) ולהקל לתלות במכה בימי ליבונה אף בראייה המלווה בהרגשה.25לעומתו, לפי הבנת החוות דעת (סי׳ קפז ס״ק ח ) בדעת הרמ״א, יש לסמוך על הספק ספיקא רק בראייה שאסורה מדרבנן - כלומר ראייה שאינה מלווה בהרגשה - אבל ראייה שאסורה מן התורה, או אישה הרואה בימי ליבונה, כשהיא אינה בחזקת טהרה, אי אפשר לתלות במכה אלא אם כן יודעת בוודאות שהמכה הוציאה דם.
פוסקי זמננו חלוקים באשר לתלייה במכה בדימום שבעקבות התקן. בשיעורי שבט הלוי26נדה סי׳ קפז סוף סע׳ ה, עמ׳ עו. נפסק ש״יש להחמיר אף כשאפשר שהטבעת גרמה גירוי בפנים, ורק כשברור שיש לה באמת פצע המוציא דם מבפנים מקילים שלא בשעת וסתה בשאלת חכם״. ואילו בטהרת הבית27הגר״ע יוסף אינו עוסק דווקא בדימום שלאחר החדרת ההתקן; וכל שכן לפי דבריו ניתן להקל בדימום שלאחר פעולת ההחדרה, וראו ח״א סי׳ ה (עמ׳ רנג). ראו גם חוט השני נדה סי׳ קפג ג הערה ב. כתב: ״אשה שיש לה טבעת ברחם למניעת היריון וראתה ע״י בדיקת עד שלא בשעת וסתה, והרופא אומר שהטבעת גרמה לה דימום, נראה שיש מקום להקל בזה, כיון שבשלא בשעת וסתה הרי היא כמסולקת דמים... לכן יש לתלות הדבר במכה...״
לדעת הר״י ורהפטיג, יש להקל למשך יממה מהחדרת ההתקן, וכן הדין אם המשיך הדימום ליממה נוספת, שכן דעת הרופאים שהפרוצדורה עלולה לשרוט את צוואר הרחם ולגרום לדימום. אמנם בדם שנמשך מעבר ליממה,28בהתייעצות עם רופאי נשים, ציינו שבד״כ מתרפא הפצע תוך 24 שעות, אך לא מדובר בממצא בדוק, ויש המקלים יותר, לתלות את הדימום בפציעה שנגרמה מהכנסת התקן למשך שבוע שלם; ראו הרב יהודה פריס, ״התקן תוך-רחמי וצילום הרחם״, תחומין כרך טו עמ׳ 343. או שמתחיל להופיע לאחר הפסקה של כ״ד שעות מפעולת ההכנסה, אין לתלות בשריטת צוואר הרחם, שהשריטה כבר אמורה להתרפא, וההתקן עצמו ייתכן שיגרום לדימום הורמונלי אצל חלק מהנשים. כאשר הדימום הוא מהרחם עצמו, ואיננו יודעים אם הדימום נובע מפעילות הורמונלית בתוך הרחם או ממכה ברחם, אי אפשר לתלותו במכה המצויה בדופן הרחם פנימה.29הפוסקים נחלקו בשאלה מתי ניתן להגדיר דימום תוך-רחמי כפצע. ראו ״גדרה של מכה לענין תלית ראית הדם בה״ מאת הרב אליעזר בן-פורת ופרופ׳ פסח קליימן, אסיא פג-פד (תשס״ח), עמ׳ 141-149. הגרש״ז אויערבאך (מצוטט בנשמת אברהם סי׳ קפז עמ׳ קנ) כותב ״ואע״ג שהמכה מוציאה דם גם מאותם הגידים שמתפקעים בשעת הוסת, מ״מ דם נדה הוא רק הדם שיוצא מאליו כדרכו באופן טבעי״. הר״מ הלפרין (״דימום מחמת התקן-תוך-רחמי״, אסיא סג-סד, תשנ״ט, עמ׳ 138-143) הסיק מכך שדם שבא סמוך לווסת צריך לטמא את האישה ואילו דם שבא שלא בזמן הווסת אינו בא ״כדרכו באופן טבעי״, ולכן ייתכן שאפשר לתלותו במכה הנגרמת מההתקן. החזון איש (במכתב בכתב העת פרדס, מובא במאמר ״גדרה של מכה״ באסיא לעיל) מסביר שיש שלושה סוגי דימום: א) מותר הדם הניגר מן הגוף לחוץ, כעין דם הפסולת המוכרח להסירו מן הגוף שלא ירעיל את דם החיים, וזהו עיקר הווסת. ב) דם הבא שלא בזמן הווסת, ע״י אונס, כמו דחיקה או הכאה ברחם, הגורמת נזילות הדם [וכעין דם הנוזל מחמת לידה, או הפלה]. ג) דם הבא מחמת שרט בעור הרחם, שבצבוץ הדם בא באותו האופן שבא בפצע בשאר הגוף. השנים הראשונים אוסרים את האשה והדם השלישי טהור. מדברי החזו״א הסיקו המחברים הנ״ל שדימום שהוא סמוך להכנסת או להוצאת התקן נחשב כדימום חבלה ולא הרחם. מנגד, רוב הפוסקים אינם תולים בדם מכה כאשר אין ודאות שקיימת מכה בתוך הרחם. לדיון מקיף ראו נשמת אברהם סי׳ קפח סע׳ ב.כדימום טבעי של רירית
לכן, מומלץ לאישה ללבוש למשך כמה ימים תחתונים צבעוניים או להניח תחתונית.30ראו לעיל סי׳ ד, כתמים ודימומים בזמן ההיריון. יש לציין שההכתמה בעקבות התקנת המירנה לעתים תתחיל בהפרש מספר ימים מהתקנתה, כאשר הגוף מתחיל להגיב להורמון הפרוגסטרון שהיא מפרישה.
הכנסת התקן בשבעה הנקיים
כאשר הכנסת ההתקן מתבצעת תוך כדי שבעה נקיים, ניתן כאמור לתלות במכה בעשרים וארבע השעות שלאחר פעולת ההכנסה.31כפי שפוסק הגר״ע יוסף (טהרת הבית ח״א עמ׳ רמאן בענין מכה בשבעה נקיים, וראו גם במאמר ״דימום מחמת התקן״, הערה 28 לעיל. עדיף לבצע את ההכנסה לאחר שלושת הימים הראשונים,32לפי הרמ״א (יו״ד סי׳ קצו סע׳ י), על שלושת הימים הראשונים של ז״נ להיות נקיים לגמרי, ולכן ״..אין מקילין בשלשה ימים הראשונים לתלות במכה שאין ידוע שמוציאה דם״, וראו גם פתחי תשובה שם ס״ק יד. ראו עוד בשו״ת אגרות משה יו״ד ח״א סי׳ פג. ולכל הפחות לאחר בדיקה נקייה של היום הראשון.33וכן אם הפרוצדורה מתקיימת בימים בהם היא טהורה, אין לבצעה ביום השלושים או באחד מימי הפרישה הנוספים, בהתאם לדברי הרמ״א (יו״ד סי׳ קפז סע׳ ה): ״בשעת וסתה, או משלשים יום לשלשים יום, אינה תולה במכתה, דאם לא כן לא תטמא לעולם״. ראו גם שיעורי שבט הלוי סי׳ קפז סע׳ ה ס״ק ב. במקרה שיש לה צורך לעשות בדיקה ביום פרישה כאשר היא יודעת שיש לה כתמים, ראו לעיל סי׳ נה, בדיקות בעונת פרישה באישה המרבה להכתים. הרי״ה הנקין ממליץ לכתחילה להכניס התקן מירנה רק לאחר הטבילה ולא בז״נ.
במהלך ז׳ נקיים, ניתן להפחית בבדיקות, אך לכל הפחות יש לבצע את הבדיקות של היום הראשון והשביעי. אם נמשכים הכתמים במשך ז״נ, שאז קיים חשש כבד שמא תסתור הבדיקה של היום השביעי את הספירה ותיאסר האישה למשך תקופה ארוכה,34החשש הזה קיים בעיקר בהתקן מירנה. התגובה למירנה אינה אחידה. יש נשים שאינן חוות כתמים כלל ואילו אצל אחרות יופיעו כתמים כתוצאה מהתקנת המירנה, והם עלולים להימשך למשך מספר חודשים. יש למורה הוראה מובהק לשקול בשעת דחק גדול שלא לבצע את הבדיקה של היום השביעי.35בהסתמך על דעת ערוך השולחן סי׳ קצו סעי׳ כו, למרות ששם מדובר באישה שבדרך הטבע אינה יכולה להיטהר, מה שאין כן כאן, שיכולה להוציא את ההתקן. בשו״ת נודע ביהודה תנינא (יו״ד סי׳ קכט) כתב שרצוי יותר לצמצם מספר בדיקות מאשר להסתכן בצורך לתלות דם בבדיקה במכה (אע״פ ששם עוסק בבדיקה בראשון ושביעי בלבד, וכאן מדובר בהסתפקות בבדיקת יום א׳ בלבד). ראו גם בטהרת הבית ח״א סי׳ ח ס״ק ח (עמ׳ שצו) ושו״ת אגרות משה יו״ד ח״ב סי׳ עח. ראו גם לעיל סי׳ ד, כתמים ודימומים בזמן ההיריון, וסי׳ יד, מוך דחוק ובדיקות ז״נ לאחר לידה. אם ההתקן הוכנס ביום השישי לז״נ, ויש דימום למחרת ביום השביעי, ניתן לתלות דם זה בפציעת צוואר הרחם, אך יש לחזור ולבדוק ע״מ שתתקבל בדיקת יום ז׳ נקייה.36חוות דעת סי׳ קצו סק״ג. כאמור ניתן גם ללבוש תחתונים צבעוניים או להניח תחתונית.
מ.ר.