שאלה
בשנים האחרונות השתמשתי בגלולות למניעת היריון, אך לאחרונה קראתי מספר מחקרים המזהירים מפני תופעות לוואי של נטילת הורמונים. נטיית ליבי היא לעבור לאמצעי אחר למניעת היריון. האם ההתקן מותר, והאם קיים הבדל הלכתי בין סוגי ההתקנים? בנוסף, האם יש משקל הלכתי לשיקולי בריאות בבחירת אמצעי מניעה?
תשובה
במידה ויש היתר למניעת היריון, מותר להשתמש בהתקן.
קיימים שני סוגי התקן תוך-רחמי. הראשון עשוי בעיקר נחושת ומותקן ברחם, והוא גורם לסביבה עויינת לזרע המונעת ממנו להגיע לביצית. קיימים מספר סוגי התקן מסוג זה. כל ההתקנים יכולים לגרום לכתמים ודימומים. אצל חלק מהנשים, התקן הנחושת גורם לדימום מחזורי חזק ומתמשך, ואף לצמצום הזמן שבין מחזור למחזור, תופעות העלולות להפחית את ימי הטהרה של האישה. אלה שכיחים בחודש הראשון לשימוש, ואמורים להשתפר תוך שלושה חודשים, אך יש נשים שתמשכנה לסבול מדימומים גם לאחר תקופת ההסתגלות.
הסוג השני הוא התקן הורמונלי אשר מפריש פרוגסטרון, ולדוגמה ה׳מירנה׳. התקן זה גורם לדימום בלתי-סדיר למשך עד חצי שנה, כולל כתמים מרובים בחודשי השימוש הראשונים להכנסתו. אך לאחר תקופה זו, אצל רוב הנשים הדימום המחזורי הופך דליל ופחות תכוף, ואצל נשים מסויימות אין דימום מחזורי כלל.
מבחינה הלכתית, ישנה עדיפות להתקן הנחושת על פני המירנה, אשר עלולה להביא לידי שאלות הלכתיות מורכבות בשל ריבוי כתמים. עם זאת, חשוב לציין שגם התקן הורמונלי מותר בשימוש. ללא קשר לסוג ההתקן בו תבחרי, מומלץ שעוד לפני הכנסתו תעברי על עיקרי דיני כתמים על מנת שתדעי להתמודד במקרה שתסבלי מכתמים.
הרחבה1ראו נספח רפואי ה, אמצעי מניעה.
קיימת אפשרות של תופעות לוואי באמצעיים הורמונליים, כבכל תרופה, ולכן ישנן נשים המחפשות פתרונות אחרים למניעת היריון. ראוי שהבחירה באמצעי תיעשה תוך איזון בין שיקולים הלכתיים ורפואיים שונים.2תשובה זו אינה עוסקת בהיתר למניעת היריון, אלא בדירוג ההלכתי של אמצעי מניעה שונים. בדין היתר מניעת היריון עיינו לעיל סי׳ לא. מצד אחד עומדים השיקולים הקשורים למניעת היריון: איסור השחתת זרע,3עיינו להלן סי׳ לג, שימוש בקונדום במקרה של סכנה להרות. סוגיית השימוש במוך,4עיינו לעיל סי׳ לה, שימוש בדיאפרגמה . הצורך בקיום יחסי אישות כדרך כל הארץ,5עיינו להלן סי׳ לג, שימוש בקונדום וכו׳, וסי׳ לה, שימוש בדיאפרגמה. וחשש להפלה.6עיינו להלן סי׳ לו, גלולות היום שאחרי. מצד שני עומדים השיקולים הקשורים להלכות נידה, ובעיקר לכתמים.7להרחבה בדיני כתמים, ראו להלן סי׳ מא, נטילת גלולות ברצף. בנוסף ישנם שיקולים רפואיים בעלי משמעות הלכתית: כיצד משפיעים אמצעי מניעה שונים על גוף האישה, ושמא יש בהם סכנה לבריאותה. האיזון בין השיקולים הנ״ל אינו חד-משמעי, וכן המידע הרפואי משתנה עם הזמן, ולכן פוסקים שונים מדרגים בשונה את אמצעי המניעה. ההמלצה על אמצעי מסוים אמורה להתחשב ברקע הרפואי, האישי והמשפחתי של האישה.
אמצעי מניעה, סקירה כללית
אמצעי המניעה הזמניים8לעומת שיטות מניעה לצמיתות. שבשימוש היום הינם: 1) אמצעים הורמונליים משולבים המכילים אסטרוגן ופרוגסטרון, ואמצעים המכילים פרוגסטרון בלבד. 2) התקן נחושת תוך-רחמי, והתקן הורמונלי. 3) אמצעים חציצתיים, כולל דיאפרגמה וספוגית וקוטלי זרע (קצף, נרות, פילם). 4) זיהוי ימי הפוריות. 5) קונדום. להלן יידון כל אמצעי, וידורג במידת האפשר לפי שיטות הפוסקים.
אמצעים הורמונליים
לאמצעים הורמונליים יתרון הלכתי (גלולות, טבעת, מדבקה, זריקה, שתל תת עורי)
היות ואין בהם לא השחתת זרע ולא שימוש במוך, ואף העקרות לה הם גורמים חולפת עם תום השימוש בהם. תנאי השימוש נוחים לאישה, ובגלולות המשלבות אסטרוגן ופרוגסטרון קיימת אפשרות (תוך התייעצות עם רופא) לצרף חפיסות ע״מ לכוון את תקופות הנידות למועדים מסוימים ואף ליצור הפלגה ארוכה בין נידות לנידות.9בחודשי השימוש הראשונים, עד שהגוף מסתגל לרמת ההורמונים, תיתכן הכתמה בין-וסתית כתוצאה מצירוף חפישות, וראו להלן סי׳ מא, נטילת גלולות ברצף, הערה 1. ייתכן והכתמה זו תצומצם או תימנע ע״י הארכה הדרגתית של משך הזמן בו ניטלות הגלולות ברצף. בנטילת פרוגסטרון בלבד, לעתים נמנעת הנידות בכלל למשך תקופה ארוכה. מנגד, אמצעים הורמונליים עלולים לחשוף את האישה לתופעות לוואי מסוכנות,10המרכיב האסטרוגני מעלה את הסיכון להיווצרותם של קרישי דם העלולים להגיע לריאות (תסחיף ריאתי), ללב (אוטם שריר הלב) או למוח (שבץ). הקשר בין אמצעים הכוללים אסטרוגן לבין סרטן השד שנוי במחלוקת. הגישה הרווחת כיום במחקר היא שלא קיימת זיקה ישירה ביניהם, אך רופאים רבים עדיין חוששים ממתן תכשירים המכילים אסטרוגן לבעלות היסטוריה משפחתית משמעותית של סרטן השד. כשליש מהנשים המשתמשות באמצעים הורמונליים מדווחות על שינויים במצב הרוח. שינויים במצב הרוח ובעיקר דיכאון, ועלייה במשקל, הם תופעות לוואי שכיחות של אמצעי פרוגסטרון (אע״פ שעלייה במשקל לא הוכחה בשימוש על פני תקופה ארוכה). ממחקרים חדשים עולה כי אין זיקה בין אמצעים המבוססים על פרוגסטרון בלבד לבין סרטן השד. ראו נספח רפואי ה, אמצעי מניעה. לגרום לכתמים מרובים (וכך במיוחד באמצעים שעל בסיס פרוגסטרון בלבד), ולפגוע בחשק המיני של האישה.11ירידה בחשק המיני בעקבות אמצעים הורמונליים היא תופעת לוואי שכיחה, אך לא תמיד הרופא מידע את האישה על כך.
התקן תוך-רחמי
קיימים שני סוגי התקן תוך-רחמי. הראשון הוא חתיכת נחושת (בצורת T או צורות שונות אחרות), כאשר הנחושת משנה את התנאים בתוך הרחם ומונעת בדרך כלל את הפריית הביצית. ההתקן משחרר יונים של נחושת בחלל הרחם ויוצר סביבה הפוגעת בחיוניותם של תאי הזרע וביכולתם להפרות את הביצית. במקביל, נוכחותו של גוף זר בתוך הרחם משנה את אופיה של רירית הרחם, כך שאם במקרה התרחשה הפרייה, הביצית המופרית תתקשה להשתרש בה. סוג התקן זה גורם לעיתים קרובות לדימום מחזורי חזק ומתמשך ולדימום בין-וסתי, ואף לצמצום הזמן שבין מחזור למחזור, תופעות העלולות להפחית את ימי הטהרה של האישה. התקן ה׳גיניפיקס׳ עשוי גם הוא מנחושת, אך צורתו שונה והוא גמיש יותר. יש מי שטוען שהוא פחות גורם לדימומים, אך הדבר טרם מוכח מדעית.12Cao X, Zhang W, Gao G, Van Kets H, Wildemeersch D., Randomized Comparative Trial in Parous Women of the Frameless GyneFix and the TCu380A Intrauterine Devices: Long- term Experience in a Chinese Family Planning Clinic. European Journal of Contraception and Reproductive Health Care, 2000 Jun;5 (2):135-40.
הסוג השני הוא התקן המכיל את ההורמון פרוגסטרון (משווק כיום בתור ה׳מירנה׳ וה׳סקיילה׳), והוא סליל המכיל פרוגסטרון המופרש בהדרגה וגורם לסמיכות הפרשות צוואר הרחם ולחילול רירית הרחם, וכן להשפעות נוספות אשר מונעות הפרייה. כאמור, להתקן זה יש תופעת לוואי שכיחה של כתמים מרובים בחודשים הראשונים להכנסתה ועד חצי שנה. לאחר תקופה זו, אצל רוב הנשים הדימום הופך דליל ופחות תכוף, ואצל נשים מסויימות אין דימום כלל. אצל נשים אחרות, הדימום ימשיך ויקשה על הטהרה.
אמנם יש צורך ברופא שיכניס את ההתקן לתוך הרחם, אך יתרונו בכך שהאישה אינה חייבת לזכור ולעשות מעשה על מנת שיפעל (בניגוד לגלולות), ולכן יעילותו גבוהה מאד. מנגד, כיוון שנדרשת לגוף תקופת הסתגלות שבה שכיחים כתמים, ההתקן רלבנטי בעיקר למניעה לתקופה ממושכת.
דיאפרגמה13הדיאפרגמה היא כיפה עשויה גומי המותאמת לכסות את פתח צוואר הרחם, והיא חוסמת את דרכם של תאי הזרע ומונעת מהם להיכנס אל הרחם. בתוספת קוטל זרע, ניתן לפגוע בתפקודם של תאי זרע העשויים להתגבר על המכשול.
הדיאפרגמה אינה גורמת לכתמים, ואין בה לא סיכון לבריאות האישה ולא השפעה על החשק. יש מבין הפוסקים שדירגו את הדיאפרגמה כעדיפות ראשונה, ויש שדנוה כאסורה מטעם שימוש במוך, וראו בהמשך.
קוטלי זרע
קוטלי זרע מכילים חומר העוצר את תנועת תאי הזרע ומונע את הפריית הביצית, וכך מונע היריון. הוא קיים כקצף, כמשחה, כנר וכפילם. יעילותם אינה גבוהה ולכן עיקר שימושם הוא כליווי לאמצעים נוספים כגון הדיאפרגמה.
שיטת המודעות לפוריות (שמ״פ)
אין בשמ״פ התערבות מלאכותית ולכן אין בה מגרעה הלכתית או רפואית, אך היא מצמצמת את הימים המותרים ביחסים, ולכן המשתמשים בה יבחרו בדרך כלל להשתמש בנוסף באמצעי חציצתי בימי הפוריות.
קונדום
הקונדום מהווה מחסום פיזי המונע מעבר של הזרע אל הנרתיק. בשילוב עם קוטל זרע, הוא משיג גם את הפגיעה בתיפקוד תאי הזרע ומגדיל את יעילותו. הקונדום הנפוץ יותר מיועד לשימוש על ידי הגבר. הקונדום הנשי הוא שפופרת גומי בעלת דופן דק עם טבעת גמישה בכל אחד מצדיו, ובצדו הפנימי הוא סגור. הטבעת שבצד הסגור משמשת להחדרת הקונדום אל עומק הנרתיק ולהחזקתו במקום, ואילו הטבעת החיצונית בצדו הפתוח נותרת מחוץ לפתח הנרתיק. הקונדום, גם הגברי וגם הנשי, הוא האמצעי הבעייתי ביותר מבחינה הלכתית, בראש ובראשונה משום שהזרע כלל אינו נכנס בגוף האישה; ועוד, במקרה של הקונדום הגברי, כיוון שהגבר הוא שמצווה על פרייה ורבייה. לכן חל איסור מוחלט על השימוש בקונדום שלא במקרים חריגים ביותר.14וראו להלן סי׳ לג, שימוש בקונדום במקרה של סכנה להרות.
ב. הדירוג ההלכתי של אמצעי המניעה
לדעת הציץ אליעזר, גלולות הריהן דכוס של עיקרין׳ שבגמרא.15וראו אבן העזר סי׳ סה סעי׳ יב, ומקורו ביבמות סה ע״ב. וראו עוד לעיל סי׳ לא, מניעת היריון לאחר כמה לידות. לדבריו, אם באמת יתברר כדברי הרופאים שפחתו הסיכונים, והגלולות כבר כמעט ואינן מסכנות את האישה היום - יש לדרגן במקום הראשון, היות שאין בהן לא השחתת זרע וגם לא פעולת עקרות ישירה, ואף העקרות היא זמנית בלבד.16שו״ת ציץ אליעזר ח״ט סי׳ נ״א פ״ב (משנת תשב״ץ). לגבי הדיאפרגמה וההתקן, בתשובה מוקדמת משנת תשכ״ז17שו״ת ציץ אליעזר, שם. כתב הגרא״י וולדינברג להעדיף דיאפרגמה על פני התקן, כיוון שדרך הפעולה של ההתקן היא להשחית את זרע הבעל ואת הביצית, ובאם התרחשה הפרייה, אף את העוברון. לכן למרות שיש בעייתיות מסויימת בכיסוי צוואר הרחם על ידי דיאפרגמה ומניעת כניסת הזרע לרחם, בכל זאת יש עדיפות לכך על פני פעולת ההשחתה של ההתקן. אך בתשובה מאוחרת יותר משנת תש״ל,18שו״ת ציץ אליעזר ח״י, סי׳ כה פ״י (משנת תש״ל). לאחר שהוסבר לו כי דרך פעולת ההתקן אינה בהריסת הזרע או העובר אלא בשינוי התנאים ברחם באופן המונע את ההפרייה וההשרשה, הוא שינה דעתו והעדיף את ההתקן על פני הדיאפרגמה. זאת משום שההתקן ממוקם עמוק בתוך הרחם, ובשל כך הוא מאפשר תשמיש כדרך כל הארץ וכן כניסה חופשית של הזרע לתוך הרחם. לעומת זאת, הדיאפרגמה מכסה את פתח הרחם וחוסמת בפני הזרע את הכניסה. לכן לדעתו יש בה חשש להשחתת זרע, וגם אפשר שירגישו בה בשעת תשמיש. הוא מדרג כך: במקום הראשון גלולות, במקום השני התקן, ובמקום השלישי דיאפרגמה.19בשערי אורה שער שני, עמ׳ 44 מדורגים אמצעי המניעה על פי הציץ אליעזר.
לדעת האגרות משה, הדיאפרגמה היא ה׳מוך׳ עליו דנו בגמרא, והיא מותרת בשימוש רק במקרה של סכנה פיזית או נפשית,20אה״ע ח״א סי׳ סג משנת תרצ״ה וח״ד סי׳ עד משנת תש״כ. אה״ע ח״א סי׳ סג משנת תרצ״ה, ח״ג סי׳ כא משנת תשס״ח. ורק לאישה צנועה אשר לא תספר על כך לחברותיה.21שם אה״ע ח״א סי׳ יג. למרות הבעייתיות של הדיאפרגמה בשל השחתת זרע, במקום סכנה היא עדיפה על פני הגלולות וההתקן כי אינה גורמת לכתמים או פוגעת בבריאות האישה. לעומת זאת, הגלולות, שהן דכוס של עיקרין׳ שבגמרא, הן אמצעי טוב יחסית מבחינת דיני מניעת היריון, ולכן יהיו מותרות אף במקרה של חולשה ולא של סכנה בלבד; ואם כבר קיימו פרייה ורבייה, יהיו מותרות אף משום לחץ כלכלי וכל צורך אחר. יחד עם זאת, הגלולות בעייתיות מצד אחר, כיוון שגורמות לכתמים וגם מסוכנות לבריאות האישה.22שם אבן העזר ח״ד סי׳ עב. לכן הוא מתיר את הגלולות רק לאישה שעושה ״בדיקה גדולה״ בעזרת הנחת תחבושת היגיינית במשך חודש שלם על מנת לוודא שהן לא גורמות לה לדימום. לגבי בטיחותן הבריאותית של הגלולות, דעתו השתנתה. בשתי תשובות מוקדמות אסר הגרמ״פ לגמרי את הגלולות משום סכנה לבריאות האישה.23שם אה״ע ח״ב סי׳ יז משנת תשכ״ב, וח״ג סי׳ כד. כעשרים שנה מאוחר יותר כאשר פחת מינון ההורמונים שבגלולה, שוב הזכיר את החשש לבריאות האישה, אך בצורה מאופקת ולא בהכרעה חד-משמעית.24שם אה״ע ח״ד סי׳ עב. באשר להתקן, הגרמ״פ אוסר אותו לגמרי משלוש סיבות: הוא גורם לדימומים העלולים לטמא;
ייתכן ויהיה מורגש בשעת תשמיש;25שם אה״ע ח״ג סימן כא. וקשה לדעת למה כיוון הגמר״פ בדבריו ״שלפעמים ניכר ומורגש הקנה בביאתו״, שהרי ההתקן ממוקם בתוך הרחם, ואולי כיוון לחוט של ההתקן שמשתלשל מעט מהרחם אל תוך הנרתיק. וכן ישנו חשש כל-שהוא שיגרום להפלה.26אה״ע ח״ג סימן כא. בשו״ת משנה הלכות חלק ט סימן רעז אסר את ההתקן לגמרי מדין רציחה, שמונע היריון ע״י גרימה להפלה, אמנם באיגרות משה כתב שיש רק סיכון רחוק להפלה. וראו להלן סי׳ לו, בדין גלולת היום שאחרי, וכן מאמרם של הרב יואל וחנה קטן, ״חשש הפלה בעקבות התקן תוך רחמי ושימוש בגלולות אצל נשים מבוגרות״, אסיא 65-66, אלול תשנ״ט. אם כן, הדירוג לפיו יוצא כך: אישה בסכנה תוכל להשתמש בדיאפרגמה, שאין בה לא סכנה לבריאותה ולא בעיית כתמים. אישה שיש לה צער גדול או חולשה, אסור לה להשתמש בדיאפרגמה אך תוכל ליטול גלולות, אמנם רק אחרי בדיקת חודש ימים. התקן תוך-רחמי אסור בכל מצב. ככלל, האיגרות משה חשש מאוד מאמצעי מניעה שגורמים לכתמים, היות שהדם ודאי בא מגופה.27הרב שבתי רפפורט מסר בע״פ שאף באישה הלובשת תחתונים הצמודים לגוף, לדעת הגרמ״פ מה שהיא רואה הוא בגדר קינוח ולא כתם, ולכן המחמירים בקינוח יחמירו גם בכתם על תחתונים צמודים.
הגרש״ז אויערבאך דירג את אמצעי המניעה השונים בסדר הבא:28מכתב הגרש״ז אויערבאך מתאריך ח׳ ניסן תשל״ה, הובא על ידי הרב יואל קטן, ״שימוש בדיאפרגמה למניעת היריון״, אסיא גליון עז-עח, עמ׳ 124-135, תשסו. בעדיפות ראשונה גלולות, כיון שאין בהן ספק השחתת זרע. במקום השני התקן, כיון שהוא מאפשר תשמיש כדרך כל הארץ וגם אין בו פעולה אקטיבית של השחתה, אלא שממילא נמנע ההיריון. לדעתו אין בעיה של הפלה בהתקן, כי הוא בעיקר מונע הפרייה ואין לחשוש למקרה רחוק של מניעת השרשה, ואף אם כן־מדובר בעובר תוך מ׳ יום שנחשב מים בעלמא.29שם. במקום השלישי, הדיאפרגמה, כאשר עמדתו לגבי השימוש בדיאפרגמה נתונה במחלוקת. לדעת הרב ד״ר מרדכי הלפרין, הגרש״א שינה את דעתו בנדון.30שם. תחילה דירג את הדיאפרגמה אחרי ההתקן אך ציין שאינה זהה למוך משום שאינה ממלאה את חלל הנרתיק, ולכן התיר את השימוש בה במקרים של סבל קשה, נזק רציני לבריאות האישה, ובעיית שלום בית. מאוחר יותר, דירג הגרשז״א את הדיאפרגמה בשווה להתקן לאחר שנוכח לדעת שפליטת הזרע היא על דופן הנרתיק והדיאפרגמה רק עוצרת בעד כניסתו לרחם. והרב יואל קטן טען31וראו להלן סי׳ לה, שימוש בדיאפרגמה. שהגרשז״א נשאר בדעתו הראשונה.
לגבי בעל שבט הלוי, במקרים המצומצמים בהם הוא מתיר מניעת היריון, הוא מתיר שימוש בהתקן.32שו״ת שבט הלוי חלק ג סימן קעט. לפי דבריו, ההתקן אינו נחשב לשימוש במוך כיוון שהוא מונח עמוק מאוד בתוך הרחם, וכמו כן הוא אינו חוסם את כניסת הזרע לרחם אלא רק מונע את ההפריה.
לעומת הדעות הנ״ל, הוי״ה הנקין סובר שאין אפשרות לקבוע דירוג חד-משמעי לאמצעים בשל ריבוי השיקולים אשר חלקם משתנים מאישה לאישה: כתמים, שז״ל, תשמיש כדרך כל הארץ, בריאות, צמצום ימי הנידות, ויעילות ונוחות השימוש.33כך מסר בע״פ לכותבת. כ״כ לדעתו אי אפשר להשוות בין דעות הפוסקים מאחר וחלו שינויים באמצעים למשך השנים. כפי שהתיר סבו הגרי״א הענקין,34שו״ת בני בנים חלק א סימן ל. הרי״ה הנקין מתיר את השימוש בדיאפרגמה,35וביאר שהמוך שבגמרא הונח בנרתיק ע״י האישה לאחר תשמיש על מנת לשאוב את הזרע, וכדברי רש״י בכתובות לט א, ורש״י ורבינו תם שניהם מסכימים שהמוך ניתן בנרתיק רק לאחר תשמיש, וראו בני בנים שם. שלדעתם אינה דומה למוך, משום שאינה ממלאת את חלל הנרתיק ולכן היא מאפשרת תשמיש כדרך כל הארץ, והגבר אינו כמטיל על עצים ואבנים. לדעת הרי״ה הנקין, הדיאפרגמה אף עדיפה על פני אמצעים הורמונליים משום שאינה גורמת לכתמים, וכן אין בה סיכון בריאותי לאישה ואין חשש לפגיעה בכמות החלב לתינוק היונק.36לדעת הרי״ה הנקין, למרות שימושם הנפוץ של אמצעים הורמונליים, ייתכן שיתגלו בעתיד השפעות שליליות על האם ואף על התינוק היונק, ושומרת נפשה תנהג בזהירות. וכן הורה גם הרנ״א רבינוביץ להעדיף את הדיאפרגמה על פני השימוש בגלולות, ואף אסר את הגלולות לאישה מניקה.37שו״ת שיח נחום סי׳ צד וסי׳ צה.
יש להעיר שאמצעים הורמונליים ואף התקן נחושת דורשים זהירות יתירה בתחילת השימוש על מנת להימנע מכתמים האוסרים.
ג.כ.ס. והצוות