שאלה
בעקבות הלידה האחרונה, אני סובלת מצניחת רחם מאוד רצינית, והרופא שם לי טבעת (pessary). באופן עקרוני אני יכולה להוציאה בעצמי, אבל לא נעים ולא פשוט לעשות כן. בנוסף, אני חוששת מדימום בגלל צניחת הרחם. איך אני אמורה לעשות הפסק טהרה ובדיקות בשבעה נקיים?
תשובה
אם את יכולה להוציא את הטבעת בקלות, עליך להוציאה בזמן הבדיקות, לפחות בהפסק הטהרה ובבדיקה אחת תוך שבעה הנקיים. אולם, אם יש לך קושי להוציאה, או שהיא קבועה ואינה ניתנת להסרה אלא על ידי רופא, ניתן להקל ולבצע את הבדיקות כאשר הטבעת נשארת בגוף, כיוון שהיא פנימית, בעומק צוואר הרחם.
בעת ביצוע הבדיקות עליך להשתדל להגיע פנימה ככל שתוכלי, מבלי להכאיב או להזיק לעצמך.
אם יש דימום או שמופיעים כתמים, עליך לברר בבדיקה רפואית אם מקורם בפצע הנגרם מצניחת הרחם, או לא. במידה שהדימום נובע מצניחת הרחם, הוא מוגדר דם פצע. במצב זה, עליך להגיע בבדיקת הפסק הטהרה לעד נקי מדם. אפשר לבצע בדיקות חוזרות (בעדינות, ועם הפסקות של כמה דקות ביניהן כדי שלא לגרום להחמרת הפצע) עד שתצא בדיקה אחת נקייה. כמו כן עליך להשתדל שבדיקה אחת ביום הראשון ואחת ביום השביעי תהיינה נקיות מדם. אם קשה, לפחות בדיקה אחת בראשון או בשביעי צריכה להיות נקייה. ואם גם זה בלתי אפשרי, לפחות בדיקה אחת בתוך שבעה נקיים.
בשאר הבדיקות, אם אינן יוצאות נקיות, ניתן לתלות את הדם בפצע. ניתן גם להפחית בבדיקות (אחת ביום, או פעם ביומיים או רק בימים ראשון ושביעי, לפי מצבך ולפי הצורך).
אם הדימום אינו קשור לצניחת הרחם, לא ניתן להקל בבדיקות שאינן נקיות, אך אפשר להפחית במספר הבדיקות ככל אישה המתקשה להיטהר.
אם יש דימום או שמופיעים כתמים, עליך לברר בבדיקה רפואית אם מקורם בפצע הנגרם מצניחת הרחם, או לא. במידה שהדימום נובע מצניחת הרחם, הוא מוגדר דם פצע. במצב זה, עליך להגיע בבדיקת הפסק הטהרה לעד נקי מדם. אפשר לבצע בדיקות חוזרות עד שתצא בדיקה אחת נקייה.
הרחבה
צניחת רחם היא מצב רפואי בו הרחם ׳מחליק׳ ממקומו באגן לכיוון הנרתיק. גורמי הסיכון לכך הם אלה שמחלישים את השרירים והגידים המחזיקים את הרחם, כגון היסטוריה של לידות קשות, ניתוחים גניקולוגיים קודמים, השמנה, עצירות מתמשכת, שיעול כרוני, גורמים תורשתיים ועוד. צניחת הרחם יכולה להתרחש בדרגות חומרה שונות, כאשר בחמורה שבהן הרחם והצוואר יוצאים כמעט החוצה.
התסמינים משתנים מאישה לאישה לפי דרגת החומרה של הצניחה. לרוב אין כאן בעייה רפואית אלא פגיעה באיכות החיים של האישה, כגון קושי בהליכה, כאבים בזמן יחסי אישות, דימומים לא סדירים ודליפת שתן.
הטיפול המקובל כיום בשלב ראשון הוא שינוי בהרגלי החיים כדיאטה, פעילות גופנית והפסקת עישון. בנוסף, טיפול פיזיותרפי של חיזוק שרירי רצפת האגן הוכח כיעיל במקרים רבים. באם צעדים אלו אינם מועילים, ניתן לנתח, או חילופית להכניס התקן נרתיקי התומך בנרתיק ומרים את הרחם בחזרה למקומו. טיפול זה ינתן בדרך כלל כטיפול זמני או לנשים שאין אפשרות לנתחן. אצל נשים לאחר גיל הפריון, הטיפול הסופי לבעיה לאחר מיצוי כל האפשרויות הקודמות, יהיה כריתת רחם.
הוצאת הטבעת בזמן בדיקות
הטבעת הנרתיקית התומכת ברחם בזמן צניחה ידועה לנו רק במאות השנים האחרונות. מספר פוסקים עסקו בשאלת ביצוע הפסק טהרה ובדיקות לאישה עם טבעת בנרתיק.
בעל זכרון יוסף1יו״ד סי׳ י. התיר להשאיר את ההתקן הנרתיקי בזמן בדיקות הטהרה ״שכשם שאין הטבעת מעכבת את בעלה מלבוא עליה ולשמש עמה, כך אינה מעכבת על המוך להכניסה לשם״, אולם בסדרי טהרה2סדרי טהרה יו״ד סי׳ קצו ס״ק כג. דחה דבריו וחייב להוציא את ההתקן לפחות להפסק הטהרה. פוסקים אחרים מחייבים להוציא את ההתקן אף לבדיקת היום הראשון לשבעה הנקיים.3שו״ת בנין ציון חלק א סי׳ עא. בערוך השלחן4ערוך השלחן יו״ד סי׳ קצו סע׳ כט. תלה את הדבר ביכולתה של האישה להוציא את הטבעת בעצמה. אם היא יכולה להוציאה - תוציא, ואם לא (מחמת סכנה או שהטבעת קבועה במקום ורק רופא יכול להוציאה) - תעשה בדיקת הפסק טהרה יסודית עם מוך דחוק כל בין השמשות, ועוד בדיקה יסודית אחת כזו בתוך שבעה נקיים, ובשאר הימים תסתפק בבדיקה קלה יותר, ואין הטבעת מעכבת.
בעל נשמת אברהם5נשמת אברהם יו״ד סי׳ קצו ס״ק ד. הביא שכך פסקו גם הר״י נויבירט הגרש״ז אויערבאך, על סמך חשב האפוד,6שו״ת חשב האפוד חלק ב׳ סימן קיח. בעל חשב האפוד שם מתייחס לענין חציצה, אך הפוסקים השוו את הדינים גם לעניין הבדיקות בד״נ. לגבי פסיקת ההלכה בשאלה האם הטבעת חוצצת, ראו סימן מט, טבילה עם נובה רינג. אך לדעתו, כיוון שעל פי רוב, ההתקן ניתן להוצאה בקלות, לכתחילה יש להוציאו. במקרה שלפנינו הטבעת ניתנת להוצאה אך לא בקלות, לכן נראה שניתן להקל בשעת הצורך.
דימום נרתיקי כתוצאה מצניחת רחם
הטור והשלחן ערוך דנו בצניחת רחם.7טוש״ע יו״ד סי׳ קפח סע׳ ג. מקור הדין בהוראה של ר׳ שמשון מקוצי אשר, על סמך דברי הגמרא8נדה כא ע״ב. העוסקת במפלת חתיכה מלאה דם, טיהר אישה ״שנעקר מקור שלה וכמין חתיכות הבשר היה נופל לה בבית החיצון...כיון שאין דרך אישה לראות כך״.9לשון הרא״ש, הובא בב״י שם.
הרמ״א מוסיף:10יו״ד סי׳ קפח סע׳ ג. ״ואפילו ראתה דם, כל זמן שהחתיכות בבית החיצון שלה, טהורה, דתלינן הדם בחתיכה זו, הואיל וידעה ודאי שנעקר מקורה, ומחמת מכה היא. וכן משמע בטור ורבינו ירוחם והרא״ש״.
מנגד, הב״ח11ב״ח טיו״ד סי׳ קפח ס״ק ג. פוסק שהאישה טהורה רק אם לא ראתה דם בשעת נפילת החתיכות ורק אחר כך ראתה דם בבית החיצון, שאז אין דרכה לראות כך, והש״ך הלך בעקבותיו.12ש״ך יו״ד סי׳ קפח סע׳ ג ס״ק ט. להלכה דחה הב״ח את פסיקת הר״ש מקוצי (בהסתמכו על שיטת רש״י ותוספות). הט״ז,13ט״ז יו״ד סי׳ קפח סע׳ ג ס״ק ה. לעומת זאת, סובר כרמ״א, אך לא מטעמו שניתן לתלות כאן במכה, כי אם מהנימוק שאין דרך אישה לראות כך, ונפקא מינא מדבריו שגם אם יש בחתיכה דם נידות, טהורה, משום שרק דם היוצא מהמקור כשהוא במקומו מטמא.
בעל פתחי תשובה14פתחי תשובה יו״ד סי׳ קפח סק״ז. הביא פוסקים רבים שעסקו בנושא זה, וציין שמפאת מורכבות הנושא, רק גדולי הדור יכולים להכריע בו. אמנם בימינו, ברור לחלוטין מממצאי הרפואה שבמקרה של צניחת רחם, הדימום שלא בעת נידתה אינו בא מהרחם עצמו אלא הוא חיצוני, ולכן פשוט להקל. כך כותב ערוך השלחן,15ערוך השלחן יו״ד סי׳ קפח סע׳ כג ואילך. המביא את דעות הראשונים והאחרונים בסוגיא, ומעיר:16שם סע׳ נח. ״ואדרבא מצד הסברא אמר אחד מהגדולים שהפארפא״ל [ = צניחת רחם] קילא מדרבינו שמשון לפי פרוש הקדמונים, דהא בזה לא ראתה דם כלל עד שנפל המקור לבית החיצון, ובנפילת המקור היה בשר ולא דם, ומבית החיצון התחיל הדם לירד, ושם אינו מקום טומאה כלל [פר״ר בט״ז סק״ה]״.
דימום פנימי מחלל הרחם
אם הדימום הוא מתוך חלל הרחם עצמו, כתבו רוב הפוסקים להחמיר ולטמא את האישה, כדעת הש״ך.17ש״ך יו״ד סי׳ קפח ס״ק ח.
הנודע ביהודה עסק בעניין זה בשני מקומות עיקריים. במהדורה קמא18סי׳ נח. הוא דן באישה צעירה, בגיל הפוריות, שצנח מקורה, ויצא בחריפות נגד הפוסקים המתירים, על סמך הר״ש מקוצי, דימום מרחם שצנח. לטענתו, הר״ש מקוצי התיר רק ביציאת חתיכות מהרחם ולא בדימום, שהוא דם נידה לכל דבר ולא דם מכה. עוד טען שם שגם אם המקור נפל, כשיוצא ממנו דם נידה הרי זה ״כדרכה״, למרות שאינו מונח במקומו. וגם אם נאמר שיש כאן מכה, הרי זו מכה שאין ידוע אם מוציאה דם או לא, ולכן יש להחמיר בה.
לעומת זאת, במהדורה תנינא19סי׳ קיד. דן באישה בת ששים שכבר פסקו דמיה, הסובלת מצניחת רחם, ושם פסק שבזקנה תולים גם במכה שלא ידוע לגביה שמוציאה דם, ובמיוחד נכון הדבר כשהאישה חשה כאב, ולכן היא טהורה. עם זאת, הוא מתנה זאת בכך שלא הייתה לה הרגשה, ומפאת חומרת הדין כתב שיש לפסוק כך רק אם עוד חכם מבין גדולי הדור יסכים עמו.
הנודע ביהודה20מהדורה קמא סי׳ נח. ופוסקים רבים נוספים דנו בדברי המעיל צדקה21שו״ת מעיל צדקה סי׳ לד. שפירש אחרת את דברי הר״ש מקוצי. לדבריו, יש להגיה ״חתיכת״ ולא ״חתיכות״, וכוונתו לנפילת הרחם עצמו כחתיכה אחת. הדימום שהאישה רואה במקרה זה אינו נחשב ראייה כדרכה, ולכן אינו מטמא. הנודע ביהודה דחה את דבריו, אך פוסקים אחרים נטו לקבל אותם.22ראו למשל בסד״ט סי׳ קפח סוף סק״ד, שנטה להסכים אתו אך חשש לפסוק כך נגד דעת רוב הפוסקים, וכן החת״ם סופר להלן.
החת״ם סופר23חת״ם סופר ח״ב יו״ד סי׳ קמה. דן גם הוא באישה שסבלה מצניחת רחם, ולא הצליחה להיטהר כיוון שהיא רואה מראות ירוקים ולבנים שהופכים אחרי התייבשותם לאדומים. החת״ם סופר נטה לקבל את דברי המעיל צדקה ודחה סברת הנודע ביהודה, אך חשש להקל בגלל הרמב״ם שלא פסק כר״ש מקוצי. לכן הוא התנה את פסיקתו בפסיקת חכם נוסף, ומצא פתח להקל בגלל צירוף הנסיבות המיוחד: אין הרגשה (פרט להרגשת זיבת דבר לח, שאינה נחשבת הרגשה לדעתו); המראות טהורים בתחילה ורק אחר כך הופכים לאדומים; ויש לאישה מכה של נפילת המקור, שלפי חלק מן הפוסקים אין דרכה לראות כך וטהורה. בהמשך נתן הנחיות מדויקות לאישה כיצד לנהוג בז״נ (ראו להלן).
על סמך פוסקים אלו ואחרים הקל גם בעל שו״ת יהודה יעלה24שו״ת יהודה יעלה יו״ד ח״א סי׳ ריט ד״ה היום פניתי. באישה מבוגרת בת שבעים ושלוש, וכן בערוך השלחן,25ערוך השלחן יו״ד סי׳ קפח ס״ק כג-סד. שהראה שאין מחלוקת בין הר״ש מקוצי לרש״י ותוספות, ולכן ניתן להקל.
כך כתב גם הגר״ש וואזנר:26שש״ה הוספות עמ׳ שעח. ״אישה הסובלת מצניחת רחם... ובבדיקה נגעה שם ויצא דם, והרופא אומר שיש שם פצע שמוציא דם, פשוט שיכולה לתלות...״.
לאור זאת נראה שבעקבות התפתחות אמצעי המעקב הרפואיים בימינו, ניתן לחלק ולומר שאם ברור שמקור הדם הוא חיצוני לרחם, ניתן להקל בכל מצב. אם הדימום הוא מתוך חלל הרחם, ניתן להקל באישה מבוגרת שפסקו דמיה. באישה שלא פסקו דמיה יש לברר היטב את מקור הדם אם הוא דם נידה או דם מכה, ולפי זה להכריע.
מספר הבדיקות הנדרש
אם קיים דימום או שמופיעים כתמים, יש לברר בבדיקה רפואית אם מדובר בפצע הנגרם מצניחת הרחם או לא. דימום הנובע מצניחת הרחם נחשב דם פצע. על כן, בבדיקת הפסק טהרה יש להגיע לעד נקי מדם (אפשר לאחר כמה נסיונות) וכן ניתן להפחית בבדיקות: אחת ביום, או פעם ביומיים או רק יום ראשון ושביעי, לפי המצב ולפי הצורך.27עניין זה נידון בהרחבה בסי׳ יד לעיל, מוך דחוק ובדיקות ז׳ נקיים לאחר לידה, ע״פ יו״ד סי׳ קצו סע׳ ד וסע׳ ו. וכן נוב״י מהדורה תנינא יו״ד סי׳ קכט, שש״ה שם, דרכ״ת עמ׳ קלד, שערי אורה עמ׳ 137. באג״מ פסק שבמקרה שיש מכה כואבת ניתן להסתפק גם בבדיקה אחת בלבד בתוך ז״נ (אג״מ, יו״ד ח״ב סי׳ סט, ועיין גם בח״ג סי׳ נו אות ג). בשו״ת הר צבי (יו״ד סי׳ קמו) הפנה למהר״ש אנגל (חלק ג סימן פג) שכתב בדיקה ביום א׳ או ז׳. עיינו בסמוך סי׳ כא, תלייה בפצע בז״נ.
יש להשתדל שלכל הפחות, בדיקה אחת ביום הראשון ואחת ביום השביעי תהיינה נקיות. אם קשה, לפחות בדיקה אחת בראשון או בשביעי, צריכה להיות נקייה, ואם גם זה בלתי אפשרי, לפחות בדיקה אחת בתוך שבעה נקיים. אם לאחר בדיקת הפסק טהרה ובדיקת יום ראשון נקיות מוצאת האישה דם בבדיקות, ניתן לתלות דם זה במכה.
לענייננו נוסיף את דברי בעל ערוך השלחן:28ערוך השלחן יו״ד סי׳ קפח ס״ק ח. כך פסק גם בשש״ה עמ׳ שעח בהוספות. ״שאם לפי ראות עיני המורה החכם בתורה וירא אלהים ומבין בהענין שיש לאשה זו קלקול במקור או בסביבות המקור מקלקול הבשר וכיוצא בזה ואינה יכולה להטהר לבעלה ויש לה וסת קבוע לטהרה שלא בשעת וסתה, ורק בדיקה נקיה של הפסק טהרה מוכרחת להיות לה וגם בדיקה אחת נקיה בתוך ז׳ ימי ספירתה, ותטבול ותטהר לבעלה ולא תביט אחרי הבדיקות אינן נקיות ואחרי כתמיה...״.
אם הדימום אינו קשור לצניחת הרחם, לא ניתן להקל בבדיקות שאינן נקיות, אך אפשר להפחית בדיקות ככל אישה המתקשה להיטהר.
נ.ל.